歷史上，意識(shí)障礙在嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者中非常常見。這些患者中約有三分之一在病情穩(wěn)定后仍處于昏迷狀態(tài)。來(lái)自創(chuàng)傷性昏迷數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告顯示，41%的長(zhǎng)期昏迷患者在受傷事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)有望恢復(fù)意識(shí)，52%的患者可在1年內(nèi)恢復(fù)意識(shí)。因此，通過(guò)使用現(xiàn)有的有效干預(yù)措施，加快康復(fù)，是改善預(yù)后和功能結(jié)果的關(guān)鍵。
迄今為止，針對(duì)昏迷喚醒的治療方案已經(jīng)開發(fā)出多種多樣的方案，而且前景廣闊。使用藥物制劑、外科治療、物理刺激等直接途徑或間接途徑(感官刺激、音樂(lè)療法和電刺激)已經(jīng)在臨床中應(yīng)用。雖然在這一領(lǐng)域開展了一些研究，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何有力的證據(jù)支持這些措施。大多數(shù)研究普遍存在的問(wèn)題包括：缺乏穩(wěn)健的研究設(shè)計(jì)，參與研究的人數(shù)少，缺乏適當(dāng)定義的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估測(cè)試。這些局限性使我們無(wú)法對(duì)新療法的療效得出明確的結(jié)論。
在過(guò)去的20年里，RMNS引起了重癥醫(yī)師、康復(fù)專家和臨床研究人員越來(lái)越多的關(guān)注。第一篇關(guān)于正中神經(jīng)電刺激治療急性昏迷的文章發(fā)表于1999年。周圍神經(jīng)刺激喚醒嚴(yán)重受傷大腦的理論是基于十年前的一個(gè)早期項(xiàng)目。1987年，在杜克大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系(Durham, NC)，有一個(gè)獨(dú)特的研究項(xiàng)目，使用前臂電刺激來(lái)引導(dǎo)C5型四肢癱瘓患者在語(yǔ)音控制下使用癱瘓手握手。研究人員驚奇地發(fā)現(xiàn)，不僅部分受神經(jīng)支配的同側(cè)上臂肌肉因?yàn)榻?jīng)皮神經(jīng)肌肉刺激器的重復(fù)傳入信號(hào)而變得更強(qiáng)，而且對(duì)側(cè)未受刺激的近側(cè)上臂肌肉也變得更強(qiáng)。這種交叉效應(yīng)并不是由頸脊髓水平所介導(dǎo)的。電化學(xué)脈沖的傳輸需要經(jīng)過(guò)頸索、腦干、丘腦和大腦皮層，然后在胼胝體中將脈沖傳輸?shù)綄?duì)側(cè)大腦半球。接下來(lái)脈沖傳到未受刺激手臂的傳出通路產(chǎn)生無(wú)聲運(yùn)動(dòng)，它的來(lái)源是另一只前臂上的電刺激器。
此后，在1990年代早期和中期東卡羅萊納大學(xué)(格林維爾，北卡羅來(lái)納州)和弗吉尼亞大學(xué)(夏洛茨維爾，弗吉尼亞州)的醫(yī)療中心以及日本進(jìn)行了一些試點(diǎn)研究。右側(cè)正中神經(jīng)被選為進(jìn)入網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦和占主導(dǎo)地位的左大腦半球皮層的門控。選擇右正中神經(jīng)，不僅是因?yàn)樗泻艽蟮钠哟硇?，也因?yàn)榇蠖鄶?shù)人，無(wú)論這個(gè)人是右撇子還是左撇子，都是左半球占主導(dǎo)地位。以40hz頻率經(jīng)皮刺激20秒，40秒停止，每天8 h，持續(xù)2周。通常情況下，GCS分?jǐn)?shù)會(huì)穩(wěn)步上升。
重要的是，這些試點(diǎn)研究包括兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)。1999年在Cooper和同事進(jìn)行的第一個(gè)隨機(jī)雙盲研究中一組6名昏迷的TBI患者隨機(jī)接受RMNS治療或虛假刺激，并進(jìn)行了隨訪。納入的患者復(fù)蘇后GCS評(píng)分為4 ~ 8分，傷后1周內(nèi)開始RMNS。與對(duì)照組相比，RMNS組恢復(fù)更快，GCS和格拉斯哥預(yù)后評(píng)分有所改善，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間縮短。2001年佩里和他的同事報(bào)告了另一項(xiàng)試驗(yàn)，對(duì)6名接受過(guò)RMNS治療的患者和4名對(duì)照組進(jìn)行了研究。他們的結(jié)論是，使用RMNS治療可以更快地從昏迷中恢復(fù)，并提高FIM平均評(píng)分。雖然數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在受刺激的受試者中觀察到一個(gè)明確的傾向，即更早地從昏迷中蘇醒。庫(kù)珀和同事的評(píng)論總結(jié)過(guò)去RMNS的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有證據(jù)潛在的局限性。他們鼓勵(lì)在這個(gè)科學(xué)問(wèn)題上使用更大的樣本和穩(wěn)健的方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
考慮到這一點(diǎn)，我們從2005年到2011年進(jìn)行了本研究，采用了更大的樣本量和前瞻性的對(duì)照設(shè)計(jì)。共招募了437名具有良好平衡基線特征的患者。除51例(11.7%)患者失訪外，我們的研究表明，電刺激右側(cè)正中神經(jīng)可幫助昏迷的TBI患者恢復(fù)。RMNS組在2周電治療期間GCS評(píng)分有所改善(盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。電治療的患者在受傷后6個(gè)月意識(shí)水平和功能獨(dú)立程度有所提高。此外，沒(méi)有證據(jù)表明這種技術(shù)會(huì)產(chǎn)生不良影響。兩周內(nèi)兩組GCS評(píng)分無(wú)顯著性差異，提示RMNS的療效可能在長(zhǎng)期隨訪中更為明顯。
電刺激在昏迷患者中的作用機(jī)制尚不完全清楚。過(guò)去的研究提出了幾種可能的解釋。一個(gè)理論是，RMNS通過(guò)刺激藍(lán)斑核和中縫背核(分別是去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和5 -羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的起源)來(lái)增強(qiáng)ARAS的活性。第二種機(jī)制與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)，包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，它們?cè)谏窠?jīng)可塑性中發(fā)揮重要作用?？赡苁浅聊幕蚴軅耐挥|被轉(zhuǎn)換成有功能的突觸。第三種理論是，在刺激正中神經(jīng)的過(guò)程中，大腦血流量增加，腦細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝增強(qiáng)，這有助于從昏迷中蘇醒。第四個(gè)潛在的機(jī)制是RMNS可能激活丘腦和皮層之間的投射。這個(gè)機(jī)制是在最近十年被發(fā)現(xiàn)的。
目前的研究有幾個(gè)局限性。首先，分配是基于患者的出生日期，而不是隨機(jī)的方法?？赡艽嬖谶x擇偏差。然而，該研究是在437名患者的大樣本中進(jìn)行的，并采用了基線特征很平衡的前瞻性對(duì)照設(shè)計(jì);選擇偏差對(duì)研究結(jié)果的影響可能很小。第二，出院后是否接受過(guò)高壓氧治療等其他康復(fù)干預(yù)尚不清楚。然而，從科學(xué)證據(jù)的角度來(lái)看，包括高壓氧治療在內(nèi)的康復(fù)干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷的效果仍不清楚。第三，437名參與者中有51人(11.7%)在隨訪中失敗。第四，神經(jīng)肌肉紊亂。神經(jīng)病變，是急性腦損傷后昏迷病人的常見并發(fā)癥，它阻礙了有效的電刺激，延長(zhǎng)了昏迷病人的恢復(fù)時(shí)間。在我們的研究中還沒(méi)有評(píng)估神經(jīng)病變的存在和對(duì)結(jié)果的影響。由于上述偏見無(wú)法排除，研究的有效性可能會(huì)受到質(zhì)疑。我們建議對(duì)研究結(jié)果的解釋也要謹(jǐn)慎。在未來(lái)，需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)、雙盲、假對(duì)照研究。
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